Notes
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[2]
Ainsi dans le cas du Kenya, l’un des pays africains les plus avancés en termes de mise en œuvre de One Health, l’architecture de l’unité des maladies zoonotiques, fondée sur le modèle One Health, est construite autour de quatre départements consacrés respectivement aux espèces sauvages, à l’environnement, aux services vétérinaires et à la santé. Et c’est au sein de la direction des services vétérinaires que se situe la section vétérinaire, épidémiologique et économique. À l’évidence, l’économie est considérée comme un outil additionnel au sein d’unités plus vastes. Elle n’est pas mobilisée comme pourvoyeuse d’un cadre d’analyse pertinent mais plutôt comme une somme de techniques utiles pour la définition des programmes et leur évaluation. Ces informations sont tirées de la conférence donnée en 2021 par le Dr Mark Nanyingi (FAO, University of Liverpool) : « Roadmap to Institutionalization of One Health Policies in Africa : A systematic Review » : Kenya One Health online conference, OHRECA, Federal Ministry for Economic Cooperation and Development, International Livestock Research Institute, 2021, December 6-8, https://www.youtube.com/watch?v=5TZPa17Grrc
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[3]
On trouve la même tendance dans l’un des ouvrages de référence sur One Health (Gardon et al., 2022) : dans le seul chapitre consacré à l’économie de One Health (Lhermie et Raboisson, 2022), les auteurs développent une conception ancrée dans la théorie standard étendue : c’est l’imperfection des marchés qui rendrait nécessaire l’intervention publique ; les types de biens et services échangés dans le cadre des systèmes de santé et de maladies infectieuses sont identifiés à partir de la théorie des biens publics de Paul Samuelson (1954) ; la théorie des contrats est une solution aux imperfections du marché.
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[4]
http://neoh.onehealthglobal.net/: network for evaluation of One Health, consulté le 12/3/2024.
1 One Health est une notion portée par des institutions variées (organisations internationales, pouvoirs publics, centres et réseaux de recherche…) et visant une meilleure compréhension des interactions entre santé humaine, santé animale et santé environnementale (Zinsstag et al., 2011). Face aux défis de la santé mondiale, l’enjeu est de décloisonner les initiatives portant sur l’environnement (réchauffement climatique, biodiversité, pollutions…), la santé des animaux et la santé des humains en tenant compte des causalités croisées entre ces différents domaines.
2 Les pays pauvres sont tout naturellement impliqués dans ce processus d’élaboration de « nouvelles » politiques autour de la santé, au regard des dangers majeurs qui les menacent et de leur forte exposition aux conséquences de la pression anthropique sur la nature. Tout en reconnaissant l’impérieuse nécessité de généraliser, à l’instar de One Health, l’analyse des (et l’action sur les) interactions entre sphères humaine, animale et environnementale (WHO, 2012), nous abordons dans cet article un paradoxe et proposons une perspective pour le dépasser. Le paradoxe est que, face aux approches trop étroites de la santé qui continuent de prévaloir dans les programmes publics et internationaux, One Health constitue une perspective prometteuse de soutenabilité forte… qui pourtant demeure cloisonnée. En effet, les travaux sur la façon d’opérationnaliser One Health se heurtent encore à une conception souvent restrictive de l’élaboration et de l’évaluation des programmes correspondants. En s’inscrivant dans une recherche d’évaluation standardisée, tournée vers l’optimisation des ressources, les approches One Health se sont institutionnalisées autour des expertises de la quantification. Ainsi, du côté des économistes, le consensus au sein des organisations internationales (Banque mondiale, Food and agriculture organization (FAO), Organisation mondiale de la santé (OMS),…) se construit autour de référentiels techniques qui mobilisent essentiellement des travaux standard, prétendant être en capacité de mesurer le rapport coût-bénéfice des actions. Paradoxalement, l’économie politique institutionnaliste, et plus largement les approches hétérodoxes, dont l’apport dans le décloisonnement des disciplines est majeur, sont cantonnées à une position extérieure.
3 Dans un premier temps (partie 1), nous abordons l’intérêt du concept One Health pour sortir d’une approche cloisonnée de l’environnement, de la santé et de l’économie. La deuxième partie soulève le paradoxe selon lequel, malgré l’orientation pluridisciplinaire et décloisonnée de One Health, l’économie politique est en réalité absente des travaux autour de One Health. Enfin la troisième partie explore l’intérêt et les moyens d’introduire une économie politique de One Health, alternative à une économie standard de One Health.
1. L’apport de one health, une notion à visée fédératrice mais aux applications balbutiantes
4 L’approche One Health n’est ni la seule ni la plus ancienne des conceptions larges et multidimensionnelles de la santé. Evans et Leighton (2014, 414) rappellent que le philosophe Hippocrate avait, dès le 4ème siècle avant J.-C., identifié des interdépendances entre santé publique et environnement. La démarche One Health est inaugurée en 2004 lors du symposium organisé à New York par la Wildlife Conservation Society à travers les « Principes de Manhattan » (Zinsstag et al., 2011). Une alliance tripartite OMS-OMSA (Organisation mondiale de la santé animale)-FAO fut ensuite adoptée en 2010 (WHO, FAO, WOAH, 2011). En mai 2021, l’institutionnalisation de One Health se poursuit avec la création du One Health High-Level Expert Panel (OHHLEP).
5 One Health peut être défini comme une « approche collaborative, multisectorielle et transdisciplinaire, travaillant aux niveaux local, régional, national et global, dont l’objectif est d’atteindre une santé optimale par la prévention des risques et la minimisation des effets de crises dont l’origine se trouve à l’interface entre les humains, les animaux et leur environnement » (Duhamel 2021, 14). Elle a progressivement évolué vers une conception plus large incluant l’adaptation au changement climatique et à la biodiversité (Harrisson et al., 2019). Plus récemment encore, l’OHHLEP (2021, 13) a de nouveau élargi cette notion : « One Health is an integrated, unifying approach that aims to sustainably balance and optimize the health of people, animals and ecosystems. It recognizes the health of humans, domestic and wild animals, plants, and the wider environment (including ecosystems) are closely linked and interdependent. The approach mobilizes multiple sectors, disciplines and communities at varying levels of society to work together to foster well-being and tackle threats to health and ecosystems, while addressing the collective need for clean water, energy and air, safe and nutritious food, taking action on climate change, and contributing to sustainable development ».
6 Dans une perspective d’économie politique, l’approche One Health est intéressante car elle constitue un premier niveau de conception systémique même si elle n’aborde pas directement la responsabilité des systèmes économiques. D’autres notions vont dans cette direction : « eco health », « planetary health », « global health » ont la particularité d’être compatibles avec une conception critique de l’économie car elles ne considèrent pas l’économie comme une sphère séparée des autres (environnementale, sociale, politique). Elles cherchent à rapprocher les disciplines pour concevoir la santé et ses crises comme des phénomènes multidimensionnels dans une approche systémique. Cependant, l’opérationnalisation de ces concepts demeure ardue face à la difficulté de promouvoir une conception véritablement ouverte : les disciplines et les politiques publiques fonctionnent en silo, dans le domaine de la santé comme dans de nombreux autres secteurs (O’Laughlin, 2015). Cette idée sera reprise dans les parties suivantes.
7 En Afrique, certains pays se sont engagés dans l’intégration de l’approche One Health, principalement en vue de lutter contre les maladies infectieuses, en particulier les zoonoses (Boidin, 2022). Le cas du Kenya et de l’Ouganda sont exemplaires. Ces pays ont mis en place une plateforme One Health d’acteurs impliqués dans les différents domaines concernés : environnement, nature, santé animale, santé humaine (Munyua et al., 2019 ; Mghamba et al., 2018). Le Cameroun, la Tanzanie et le Sénégal (avec le projet Thiellal, 2021-2023) sont également impliqués dans une stratégie One Health.
8 Ainsi, le continent africain semble dynamique dans la mise en œuvre d’initiatives One Health, même si de nombreux progrès restent à faire pour que soient dépassés les clivages disciplinaires et institutionnels, comme le montrent Fasina et al. (2022) dans leur évaluation du degré d’intégration des programmes One Health dans 8 pays africains. Ridde, Guillard et Faye (2022) vont dans le même sens, en soulignant que le défi principal est de concevoir One Health selon une approche véritablement systémique, interdisciplinaire et ancrée dans les contextes locaux.
2. L’économie politique, la grande absente de l’approche one health
9 Une revue de littérature sur la façon dont l’approche One Health est pensée et appliquée montre que cette dernière non seulement demeure focalisée en grande partie sur les thèmes privilégiés par les sciences dures (maladies infectieuses, en particulier les zoonoses), mais également se cantonne à des évaluations qui, lorsqu’elles intègrent l’économie, mobilisent essentiellement les outils de l’économie standard, à savoir le calcul coût-bénéfice et la gestion optimale des risques.
2.1 Une focalisation sur les maladies infectieuses, la santé animale… et les sciences dures
10 Comme l’indique Duhamel (2021, 19), l’opérationnalisation de One Health « reste encore limitée et se focalise surtout sur le contrôle de maladies infectieuses, plutôt que sur la notion globale de promotion de la santé et de résilience, au travers de pratiques durables ». Cette focalisation sur les maladies infectieuses peut évidemment s’expliquer par plusieurs facteurs, dont l’importance persistante de ces maladies et l’effet des dernières pandémies à l’échelle mondiale (incluant la Covid-19) sur leur médiatisation. Dans les pays du Sud, de telles pandémies sont des cibles anciennes des organisations internationales, même si les résultats ne sont pas à la hauteur des attentes.
11 Pourtant, One Health relève dans son principe d’une conception plus large de la santé : il s’agit de mettre à jour les interactions réciproques jouant sur toutes les facettes de la santé humaine, qu’elles concernent les maladies infectieuses ou non infectieuses (le poids de ces dernières n’ayant cessé de croître dans les pays pauvres et émergents), les affections simplement physiques ou également psychologiques, émotionnelles, ou encore les traumatismes et la santé globale comme état de bien-être général.
12 La priorité donnée aux maladies infectieuses s’accompagne d’une attention très forte consacrée aux liens entre santé humaine et animale, au détriment de l’environnement (la nature). On peut l’expliquer également par la priorité donnée aux zoonoses. Cette tendance est mise à jour dans plusieurs travaux (Cooper, Bailys 2023, Duhamel 2021 ; Essack 2018 ; McYntire). Khan et al. (2018, e269) relativisent ce constat dans leur étude consacrée à l’Afrique, l’Asie et l’Europe : 64 % des initiatives One Health rapporteraient des activités liant les trois domaines que sont la santé humaine, la santé animale et l’environnement. Cependant, une étude détaillée de chaque initiative serait nécessaire pour vérifier le contenu pratique et la place effective de l’environnement. Par ailleurs, les initiatives que l’on peut qualifier d’incomplètes (ne croisant pas les trois domaines) ne relient que la santé humaine et la santé animale (ces dernières comptent pour 31 % du total, tandis que celles consacrées aux relations entre santé humaine et environnement ou santé animale et environnement ne concernent respectivement que 3 % et 2 % de l’ensemble des initiatives).
2.2 Une place limitée de l’économie politique
13 Au-delà de la place limitée donnée à l’environnement dans la triade One Health, les sciences sociales en général sont peu mobilisées de façon directe, malgré quelques appels à leur intégration dans les travaux et initiatives (Essack, 2018, e239). Dans de nombreuses expériences africaines, les programmes One Health intègrent de façon marginale, au mieux, un programme d’analyse et/ou d’évaluation économique (cf. infra 2.3) [2].
14 Il existe cependant des initiatives allant vers un élargissement de perspective. Ainsi, Amuguni et al. (2019) présentent la construction d’un module de formation One Health destiné à des professionnels de santé publique en Afrique. Malgré une ouverture du processus de construction du programme aux sciences sociales, on peut noter que l’intégration de ces dernières se fait en bout de chaîne et non pas au début du processus. Nous qualifions cette expérience de pluridisciplinarité étroite, dans la mesure où seules certaines sciences dures sont convoquées durant la plus grande partie de la phase d’élaboration du contenu pédagogique.
2.3 Des évaluations dominées par l’économie standard
15 Plusieurs travaux et documents de référence mobilisent certes l’économie mais la cantonnent à un outil d’évaluation plutôt que de la considérer comme un cadre de compréhension systémique. Cette tendance est le corollaire de l’absence de l’économie politique (par opposition à l’économie standard) dans les outils mobilisés.
16 Ainsi, Machalaba et al. (2017, 2018) ont explicitement cherché à élaborer une démarche qualifiée de « One Health Economics ». L’objectif affiché est l’évaluation des projets One Health à partir des outils économiques. La Banque mondiale (World Bank, 2018) a proposé un cadre opérationnel d’élaboration de programmes One Health. Ces différents travaux font aujourd’hui référence en la matière. Or, ils présentent des outils et des approches issus de l’économie standard et se concentrent généralement sur l’analyse coût-bénéfice et la réduction des risques. Les travaux concernés se consacrent à tout ce qui est, a priori, quantifiable, mais n’abordent pas l’incommensurabilité des interactions systémiques et des boucles de rétro-action. Ils partent du postulat qu’il est possible d’effectuer des analyses coût-bénéfice inter-sectorielles, reprenant les hypothèses de l’analyse coût-bénéfice, pourtant d’abord adaptée à l’étude des effets sectoriels, voire à l’activité d’un seul acteur du système. [3]
17 Ainsi, dans le cadre de référence de la Banque mondiale (World Bank, 2018), le chapitre 2 intitulé « Value of investing in One Health » cherche à évaluer, à partir d’analyses coût-bénéfice, l’avantage comparé d’approches intégrées fondées sur One Health (coopération entre des acteurs émanant de domaines d’intervention différents : santé animale, santé humaine, environnement) par rapport à des approches purement sectorielles. Les bénéfices sont estimés soit en termes de gains financiers (moindre coût) soit en termes d’efficience dans l’usage de la « ressource » (dispositif, structure, temps…).
18 Les évaluations existantes se limitent finalement à des enjeux de gains partagés au sein d’une enveloppe de ressources, mais ne disent rien des gains en termes systémiques. Ils insistent sur une certaine intersectorialité (partage de ressources entre Ministères et départements) mais pas sur les évolutions du système dans son ensemble, incluant des effets structurels sur les déterminants indirects de la santé.
19 Dans leur proposition relative à la place de « l’économie du One Health » (dont il faut signaler qu’elle est financée par l’USAID, ce qui n’est pas neutre), Machalaba et al. (2017) adoptent une approche qui s’avère très standard, même si elle se veut multifactorielle (mais pas systémique, ni institutionnaliste). Ce travail, ainsi que celui de Machalaba et al. (2018), préfigurent le cadre opérationnel de la Banque mondiale (2018) et méritent que l’on s’attarde sur l’approche sous-jacente.
20 Ainsi selon Machalaba et al. (2017, 235-236), la justification première de cette approche est d’optimiser les budgets, ce qui n’est pas sans soulever une grande ambiguïté entre orthodoxie financière très classique et véritable ambition d’obtenir des impacts finaux en termes de santé. La foi en une possibilité d’optimiser l’allocation des ressources est au cœur de la démarche (Machalaba et al., 236). L’approche systémique telle qu’elle est annoncée par les auteurs semble finalement se limiter à des calculs coût-bénéfices élargis aux gains permis par un partage de ressources entre les secteurs. Or, l’approche systémique va beaucoup plus loin en examinant les boucles de rétroaction entre institutions.
21 L’analyse très optimiste du calcul coût-opportunité (qui serait possible en étudiant les bénéfices-coûts pour chaque structure, donc en maintenant un certain cloisonnement) s’appuie au passage sur une conception de valorisation monétaire connue sous l’intitulé « valorisation des services écosystémiques » et qui permettrait de mieux prendre en compte la dimension la plus négligée, celle de l’environnement (Ibid., 236) : « The environmental component is often underrepresented in economic analyses, limiting the potential of a One Health approach. While acknowledging challenges in completely capturing environmental factors, the value of ecosystem services warrants consistent consideration ».
22 Au total, on retrouve au centre de cette approche l’analyse coût-bénéfice, la réduction des risques, donc de tout ce qui est a priori quantifiable, mais il n’est pas question de prendre en considération l’incommensurabilité de la dynamique d’ensemble des systèmes et des boucles de rétroaction (Olive et al., 2022).
3 L’économie politique et l’approche one health, perspectives d’intégration
23 La mobilisation de l’économie politique dans l’approche One Health, aujourd’hui quasiment inexistante, peut prendre des voies diverses. Dans ce qui suit nous esquissons une perspective à partir de l’école française de la régulation.
3.1 Intérêt de l’économie politique dans One Health
24 L’économie politique est une composante des sciences sociales. Or l’importance d’intégrer ces dernières dans les approches One Health a été argumentée dans différents travaux (Fasina et al. 2021, Whittakker 2020, Cunningham et al. 2017, Wolf 2015). L’idée générale est que l’intrication des facteurs environnementaux, sociaux, politiques comme déterminants de la santé est incontestable. Woldehanna et Zimicki (2015) avaient poussé cette idée suffisamment loin pour élaborer un modèle conceptuel élargi de One Health, prenant en compte les facteurs sociaux d’accélération des zoonoses, comme par exemple au Laos et en Thaïlande, les activités humaines courantes (modes d’élevage, d’agriculture, de consommation…). On remarque que ces activités sont des pratiques économiques ancrées dans – et dépendant – des contextes culturels et sociaux spécifiques. Pourtant, à l’exception de cette dernière contribution, l’économie politique occupe une place très limitée dans les différents travaux cités ici. Or, considérer comme pertinente la place de l’économie politique dans les approches One Health revient à positionner celle-ci non pas seulement comme une somme de techniques, mais surtout comme une composante spécifique des sciences humaines et sociales, caractérisée par une réflexivité critique sur ces mêmes techniques.
25 En s’interrogeant sur les raisons des défauts d’évaluation de l’approche One Health, Duhamel (2021, 33) soulève en réalité des causes que nous considérons comme ne relevant pas seulement de la phase d’évaluation, mais également des fondements mêmes sur lesquels s’appuient les expériences One Health. Ces fondements tiennent, de notre point de vue, à la façon dont One Health est appréhendée dans les différentes disciplines concernées. Ainsi, Duhamel estime (p. 33) que les défauts d’évaluation sont d’abord dus à « la difficulté à évaluer des équilibres et dynamiques changeants entre les domaines interfacés ». Or celle-ci est précisément l’un des objets majeurs de recherche en économie politique institutionnaliste : ainsi, la théorie de la régulation (cf. 3.2 infra) cherche, en dépassant les limites de l’économie standard, à comprendre comment les formes institutionnelles s’ajustent réciproquement pour contribuer à un équilibre institutionnel qui dure jusqu’à ce qu’une crise institutionnelle marque en général la fin de cet équilibre et le passage vers un autre système, lui-même fondé sur de nouveaux équilibres institutionnels s’appuyant sur une nouvelle articulation des formes institutionnelles.
26 Selon Duhamel (2021, 33), la deuxième difficulté est « [d’] évaluer le gain d’efficience résultant de collaborations et de gouvernances partagées, ou du travail interfacé et pluridisciplinaire, par rapport à une approche non intégrée, uni-disciplinaire, uni-sectorielle ». On peut considérer que celle-ci découle en partie de la première. En effet, l’analyse coût-bénéfice se trouve démunie pour capter l’ensemble de ces interactions et de ces évolutions systémiques, étant elle-même fondée sur une contrainte de stabilité, voire de stationnarité des éléments qui doivent être mesurés. Or, l’économie politique institutionnaliste se distingue précisément de l’économie standard par le fait qu’elle rejette l’hypothèse qu’il existerait de « bonnes » et de « mauvaises » institutions. Au contraire, elle considère que ce sont plutôt les interactions et les complémentarités dans le système qui aboutissent, ou pas, à un statu quo, à des positions dominantes ou à des résultats d’intérêt collectif. Par ailleurs, la question du pouvoir (qui décide ? dans l’intérêt de qui ?) est centrale et nécessite une analyse fine des institutions dominantes, ce que ne propose pas l’économie standard, à l’inverse de l’économie politique institutionnaliste. Cette dernière réintroduit les rapports de force et l’absence de neutralité des acteurs, non pas seulement par des agendas conflictuels, mais également par des intérêts structurellement divergents.
27 L’économie politique peut alors se décliner par domaines, dont celui de la santé. Dans ce dernier champ d’analyse, certains travaux en économie politique de la santé ont cherché à relier les analyses des déterminants sociaux de la santé à l’approche en termes d’économie politique (O’Laughlin, 2016, 2015 ; Batifoulier et Domin, 2015 ; Mc Master, Batifoulier et Domin, 2015 ; Batifoulier et Da Silva, 2014). Or, dans une conception large des déterminants sociaux de la santé, ceux-ci sont en réalité très convergents avec One Health. Ces travaux montrent, en particulier, un lien étroit entre les déterminants sociaux de la santé (rôle des politiques territoriales différenciées, des inégalités de pouvoir et du processus de décision politique sur la santé des populations) et les rapports de force institutionnels que met en évidence l’économie politique. Dans cette dernière approche, les actions économiques sont encastrées dans leur contexte social et environnemental et il convient, en conséquence, d’assumer l’idée selon laquelle elles sont influencées par le système socio-politique et les rapports de pouvoir. Les déterminants sociaux sont alors examinés comme des déterminants sociopolitiques (ils sont dépendants des rapports de pouvoir et des inégalités socio-économiques).
3.2 Proposition programmatique : complémentarités institutionnelles et One Health
28 Si l’évaluation est indispensable, la façon dont l’économie peut contribuer à celle-ci nécessite en amont d’appréhender la diversité des paradigmes économiques qui peuvent être mobilisés pour One Health, chacun de ces paradigmes aboutissant à des modalités d’évaluation différentes, contrairement à ce que laissent entendre les travaux précédemment présentés (Machalaba 2017, 2018 ; World Bank 2018). À titre d’exemple, la création du Network for the Evaluation of One Health (Ruegg et al., 2018) [4] repose sur l’idée que l’économie est utile comme une simple composante de l’évaluation. Ici, nous voulons mobiliser un cadre d’économie politique en amont de l’évaluation.
29 Sans être spécifiquement consacrés aux « pays en développement », les travaux régulationnistes se sont appuyés sur la notion de complémentarités institutionnelles (Amable et Palombarini 2009 ; Boyer 2007 ; Amable 2003). Ces cadres d’analyse n’ont, à notre connaissance, pas été appliqués aux questions de santé en tant que telles. Pourtant, nous pensons que, même si ces derniers travaux sont généralement situés dans une analyse macroéconomique ou globale des systèmes économiques, ils sont pertinents dans le cadre d’approches sectorielles. En effet, si l’on s’en tient au domaine de la santé, ils permettent de relier les résultats de santé traduits dans des indicateurs statistiques (espérance de vie, inégalités de santé…) aux inégalités sociales et environnementales et aux positions dominantes de certaines catégories sociales qui leurs confèrent un avantage sur ces questions.
30 Pour reprendre la définition très simple de Boyer (2007, 13), les complémentarités institutionnelles font référence à la configuration suivante : « Two elements E and E’ are said to be complementary if the performance R of the conjunction of E and E’ is superior to the performance of each element considered separately, i.e. ». On peut alors proposer une définition des complémentarités institutionnelles propres à la santé et qui permet d’y intégrer la santé animale et l’environnement (ce que ne font ni Boyer, ni Amable et Palombarini qui, par ailleurs, ne travaillent pas sur la santé publique). Les complémentarités institutionnelles constituent le degré de cohérence (ou d’incohérence) entre les différentes institutions de la santé et actions pour la santé, que ces institutions et actions relèvent du secteur de la santé (système de santé), de secteurs hors santé (éducation, logement, politiques de redistribution, politiques environnementales, politiques de protection de la faune, etc.), ou encore des valeurs portées par ces différents acteurs. Ces complémentarités peuvent être mises en relations avec (et être favorisées ou défavorisées par) des règles formelles (sanctions, incitations, obligations) et informelles (contrôle social…).
31 Dans le domaine de la santé, il est relativement aisé d’identifier des complémentarités qui sont plutôt internes au secteur de la santé (articulation et connexions entre les prestataires de soins, entre ces derniers et les usagers, entre les prestations et le système de couverture maladie, etc.) et des complémentarités entre le secteur de la santé et d’autres secteurs (éducation, lutte contre les inégalités socio-économiques et les inégalités de genre, aménagement des territoires, lutte contre la pollution et toutes les nuisances à la santé humaine, actions visant les inégalités environnementales).
32 L’approche de Boyer (2007) nous paraît fructueuse car deux idées saillantes peuvent être appliquées à la santé. D’une part, l’hypothèse de complémentarité institutionnelle (p. 1) explique pourquoi un seul outil ne suffit pas à réduire la pauvreté, or ce principe est visible dans le champ de la santé, par essence multi déterminée. D’autre part, « les différentes formes de capitalisme sont l’expression de complémentarités différentes entre le type de compétition, les institutions du marché du travail, la couverture sociale et le système d’innovation » (p. 1) ; nous pouvons ainsi considérer que les enjeux de santé publique sont non seulement étroitement liés à ce que Boyer qualifie de couverture sociale mais plus largement dépendants des choix relatifs à l’organisation du système économique. Ainsi, la situation sanitaire d’une nation résulte à la fois de causes inhérentes au système de santé lui-même et de causes indirectes, plus ou moins distantes. Cette dernière idée rejoint les travaux sur les déterminants sociaux (Dahlgren et Whitehead, 2001) qui mettent en évidence les multiples causalités entre des facteurs distants (exposition aux risques environnementaux, organisation de l’accès à l’alimentation, niveaux d’éducation, organisation du territoire et des transports, politique de lutte contre le chômage et d’inclusion sociale, etc.) et la santé. De façon étonnante, ces travaux ont été très peu rapprochés de l’approche One Health, alors que les déterminants sociaux incluent la santé environnementale (mais ignorent la santé animale).
33 En outre, il manque aux études sur les déterminants sociaux une analyse des rapports de force et des dynamiques du système socio-politique aboutissant à des résultats de santé humaine plus ou moins défaillants. C’est ici que peuvent être introduits les travaux sur les complémentarités institutionnelles. Mais à la différence de Boyer, Amable et Palombarini (2009) se centrent sur le changement social et réintroduisent la sphère politique comme élément majeur du changement. Ils considèrent les institutions comme des règles sociales et non des acteurs ou pratiques. À cet égard, leur analyse nous semble également fructueuse pour le domaine de la santé où les règles sociales sont les valeurs fondamentales qui « font consensus » entre certains acteurs : gratuité pour certains (comme c’est le cas en Afrique avec l’instauration de politiques de gratuité ciblée), incitation à la performance du système (approche du paiement à la performance), approche verticale (lutte contre les grandes pandémies : VIH, paludisme, tuberculose, Covid-19), volontariat et mobilisation communautaire (avec la promotion des mutuelles de santé communautaire dans les années 1990-2000)…
34 La spécificité de l’approche d’Amable et Palombarini (2009, 231) est que leur démarche ne se veut pas normative (en ce sens elle s’éloigne de celle de Boyer). Elle considère, au contraire, que les complémentarités institutionnelles peuvent refléter un certain équilibre politique qui ne se traduit pas par une situation satisfaisante pour tous (en particulier les dominés) mais plutôt par un équilibre stable où les minorités sont tenues par de la violence légitime. C’est tout à fait le cas des inégalités de santé en Afrique qui sont criantes et résultent souvent d’inégalités d’accès aux services de qualité, à un environnement sain (par exemple un air non pollué et des services d’assainissement efficaces et disponibles), aux services publics de bases, eux-mêmes déterminés par la hiérarchie sociale et politique.
35 Pour Amable et Palombarini, des institutions sont complémentaires non pas parce qu’elles atteignent un but social mais parce que, du point de vue d’un groupe social, leur présence conjointe favorise la protection des intérêts qui définissent le groupe. En termes de stratégie politique, la complémentarité se définit en référence à la formation d’un groupe social dominant (2009, 134). L’approche néoréaliste d’Amable et Palombarini, volontairement non normative, nous semble pertinente pour expliquer théoriquement la place des pouvoirs publics dans un équilibre institutionnel fondé sur une complémentarité institutionnelle favorable à des groupes dominants. Elle constitue un cadre d’analyse fructueux pour l’étude des politiques de santé en Afrique, à partir d’une typologie des règles du jeu social et une mise en correspondance avec les acteurs et les stratégies correspondants. Il ne nous semble pas pour autant souhaitable de rejeter l’approche normative (qu’illustre la proposition de Boyer). En effet, cette dernière permet de mettre en lumière les faibles complémentarités institutionnelles qui sont d’un point de vue normatif contraires à l’approche One Health en ce qu’elles maintiennent un cloisonnement entre institutions. Tout l’enjeu est donc d’articuler, d’une part, une analyse des règles du jeu social qui déterminent les inégalités de santé, d’autre part, une étude des complémentarités institutionnelles défavorables à la lutte efficace contre ces inégalités. En d’autres termes, exposer les règles sociales faisant consensus parmi les puissants (approche non normative) n’est pas antinomique avec l’analyse des effets pervers (sur les objectifs de santé pour tous) des faibles complémentarités institutionnelles résultant de ce consensus.
36 Pour étudier ces effets pervers, les travaux sur les complémentarités institutionnelles sont mobilisables pour comprendre le manque d’intégration (au sens d’une approche systémique, cf. Boidin, 2018) des politiques de santé en Afrique autour de l’approche One Health. Ainsi, Bambra, Fox et Scott-Samuel (2005) ont déjà souligné que la nature politique de la santé était généralement négligée et que les politiques de santé étaient souvent réduites aux politiques sur le système de santé. Dans la même vision, Houeto et al. (2019) considèrent que les inégalités sociales de santé sont les conséquences de l’organisation socio-politique des nations. D’une certaine façon, nous considérons que ces analyses dans le domaine de la santé publique font écho au cadre plus général d’Amable et Palombarini : il convient de réencastrer l’économie et la santé dans la sphère politique, d’élargir les acteurs concernés par l’analyse, d’intégrer la promotion de la santé dans une vision One Health élargie.
Conclusion
37 La notion One Health demeure floue et théoriquement peu stabilisée. Nous avons montré que, concernant l’économie politique, celle-ci se trouve marginalisée au sein des travaux et des expériences One Health. Les explications tiennent en partie au fait que dans l’économie comme discipline, la domination de l’économie standard la rend d’emblée plus visible, mais elles tiennent également à ce que cette économie standard propose des outils qui semblent en phase avec ce que les sciences dures recherchent, à savoir une traduction quantifiée de l’impact des expériences One Health. Or, tandis que l’économie standard dispose d’outils opératoires (mais pas forcément adaptés) directement mobilisables, l’économie politique propose en amont une réflexivité sur les institutions, les systèmes, les rapports de force qui peuvent conduire à rendre One Health opérationnelle ou, au contraire, la cantonner à une approche purement incantatoire et ineffective. On comprend que les promoteurs de One Health s’orientent plus spontanément vers la boîte à outils de l’économie standard qui offre une légitimité institutionnelle aux expériences. Pourtant, l’économie politique dispose d’outils, mais ils se construisent chemin faisant, en s’adaptant aux contextes institutionnels, ce qui demande du temps et/ou des moyens.
38 Nous avons donc finalement esquissé un programme de recherche autour de certaines approches de l’économie politique qui permettraient d’élargir One Health aux sciences sociales. Les pays du Sud sont particulièrement concernés car ils font d’ores et déjà l’objet d’initiatives One Health qui, bien que prometteuses, frappent par leur dépendance au sentier des cloisonnements disciplinaires. Bien entendu, d’autres approches inscrites dans l’économie politique pourraient être mobilisées ou combinées avec l’analyse régulationniste sur laquelle nous nous sommes concentrés ici.
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Notes
-
[2]
Ainsi dans le cas du Kenya, l’un des pays africains les plus avancés en termes de mise en œuvre de One Health, l’architecture de l’unité des maladies zoonotiques, fondée sur le modèle One Health, est construite autour de quatre départements consacrés respectivement aux espèces sauvages, à l’environnement, aux services vétérinaires et à la santé. Et c’est au sein de la direction des services vétérinaires que se situe la section vétérinaire, épidémiologique et économique. À l’évidence, l’économie est considérée comme un outil additionnel au sein d’unités plus vastes. Elle n’est pas mobilisée comme pourvoyeuse d’un cadre d’analyse pertinent mais plutôt comme une somme de techniques utiles pour la définition des programmes et leur évaluation. Ces informations sont tirées de la conférence donnée en 2021 par le Dr Mark Nanyingi (FAO, University of Liverpool) : « Roadmap to Institutionalization of One Health Policies in Africa : A systematic Review » : Kenya One Health online conference, OHRECA, Federal Ministry for Economic Cooperation and Development, International Livestock Research Institute, 2021, December 6-8, https://www.youtube.com/watch?v=5TZPa17Grrc
-
[3]
On trouve la même tendance dans l’un des ouvrages de référence sur One Health (Gardon et al., 2022) : dans le seul chapitre consacré à l’économie de One Health (Lhermie et Raboisson, 2022), les auteurs développent une conception ancrée dans la théorie standard étendue : c’est l’imperfection des marchés qui rendrait nécessaire l’intervention publique ; les types de biens et services échangés dans le cadre des systèmes de santé et de maladies infectieuses sont identifiés à partir de la théorie des biens publics de Paul Samuelson (1954) ; la théorie des contrats est une solution aux imperfections du marché.
-
[4]
http://neoh.onehealthglobal.net/: network for evaluation of One Health, consulté le 12/3/2024.